[토요경제 = 문혜원 기자] # 아이를 키우는 주부 A씨는 아이가 열이 40도가 넘자, 병원에 데리고 갔다. 병원에선 ‘요로감염’진단을 내렸고, 치료를 받기 위해 입원을 한 이후 보험사에 보험금 지급요청을 했으나 ‘요로감염이 보상대상서 제외가 된다는 이유로 보험금 지급을 거절당했다.

주부 A씨는 병원비 부담이 이어지자, 담당의사에게 요로감염 대신 실손보험으로 보상가능한 폐혈증이나 급성신우신염과 같은 유사한 질병코드로 바꿔달라고 부탁해 보험금 지급여부를 다시 신청했다.

# 직장인 B씨는 얼마 전 열공성뇌경색을 진단받은 후 보험회사에 뇌졸중 진단비 또는 뇌혈관질환진단비를 청구했으나 보험사에서는 의료자문 심사 후에 질병분류 코드가 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않아 분쟁이 생겼다.

위 사례처럼 보험금 청구시 질병코드(disease code) 문제로 소비자와 보험사간의 분쟁이 종종 발생되고 있다. 이는 질병코드로 인한 양면성 문제가 제일 큰 원인이라는 지적이 많다. 애매모호한 코드분류 기준 때문에 이를 악용한 편법수단이 작용하는 것이다.

질병코드란, 한국표준질병사인분류(KSD)의 약자이다. 알파벳과 숫자를 이용해 질병, 외상 등을 분류하는 의료기호이다. 질병코드번호는 실손의료비· 입원급여금·각종 진단비·특정질병입원비·특정질병수술비·사망보험금 등의 지급기준에 영향을 주게 된다.

이에 일각에선 질병코드에 대한 분쟁을 해결하기 위해서는 현 의료계의 비급여 항목에 대한 해결, 질병코드 통일화 개선책 등 정부가 제도개선 위한 논의할 필요가 있다는 지적이 나온다.

28일 관련업계에 따르면 보험사 또는 환자·의료진 등 질병코드를 이용한 조작이나 허위기재 등 은밀한 편법이 의료현장에서 속출하고 있는데도, 이를 막을 이렇다 할 대책이 없어 금융당국 및 정부에서 명확한 질병코드 기준을 세워야 한다는 목소리가 나온다.

이는 보상하는 손해에 해당되는지 여부 심평과정(의료자문시)서 오는 코드 바꿔치기 문제와 일부 계약자가 보험금을 편취하기 위한 허위진단서로 인한 코드변경 등으로 나타난다.

특히 희귀질환에 대한 질병코드 분류는 병원마다 다르기도 하고 의사판단에 맡기는 경우도 있어 진단이 불분명하게 이뤄지는 경우도 문제 발생요인으로 꼽는다.

보험사에서는 다양한 질병을 보상받을 수 있는 보험 상품을 설계하지만, 보험 상품 설계전과 후에 따라 질병코드도 달라지는 경우도 있어 미처 이를 파악하지 못해 소비자와 보험금 지급시에 오는 오해의 소지가 있다고도 설명한다.

예컨대 위 A씨의 사례처럼 ‘요로감염’에 의한 질병은 코드번호가 N39인데, 보통 실손보험에 포함되지 않는 경우가 그렇다.

이에 비뇨기계 장애관련 질병일 경우 면책된다는 부분 때문에 더러 소비자들이 의사와 짜고 신생아요로감염(P39.3) 또는 금성방광염(N30)과 같은 실손보험에 보상받을 수 있는 질병코드로 바꿔 보험금을 받는 경우가 왕왕 발생되고 있다.

이밖에도 가벼운 질병에서 중증질환으로 코드변경하는 사례는 많다고 업계 관계자들은 입을 모은다. 예컨대 ‘인후염→급성기관지염. ‘가벼운 두드러기→중증 아토피질환’ ‘목감기→폐렴’ 등으로 코드를 변경, 허위 진단서를 발급받는 환자들은 많다.

한 보험업계 관계자는 “현실적으로 환자 중증도를 높이는데 한계가 있으니 편법적으로 질병코드를 바꾸고 있다는 게 일선 의료현장에서 비일비재하게 일어나는 일”이라며 “이렇게 되면 괜한 실손의료비만 인상되는 꼴만 되기 때문에 향후 소비자들에게 피해가 갈 수 있다”고 말했다.

반면, 현장에 있는 의료진들은 질병코드를 바꾸는 행위가 결코 쉬운 일은 아니라는 입장이다. 이미 정부에서 질병코드에 대한 관리는 하고 있기 때문에 최대한 환자입장에서 해줄 수 있는 정도로만 가능하다는 설명이다.

하지만 보험업계 전문가들은 질병코드의 분쟁 원인으로 ‘양면성’이 크다고 보고 있다. 보통 실손의료비 보험약관에서 보상하지 아니하는 질병코드에 대한 은밀한 편법수단과 분쟁이 비일비재하다는 의견들이 많다.

대부분 은밀하게 조작 또는 허위기재가 행해지는 경우가 많고, 질병 범위가 너무 다양해 보상범위 기준이나 면책사유도 구분하기 어렵다. 또한 코드분류도 병원마다 제각각이어서 이를 증거 또는 명확한 법체계가 없다보니 대책도 전무한 상황이다.

김대환 동아대학교 보험경영학 교수는 “질병코드에 대한 근본적 해결방법은 현재 질병 경계가 애매한 경우 병원에서 코드분류가 제각각인 부분이 있는데, 이를 통일화 시키는 방법을 고민해야 한다”고 지적했다.

김 교수는 그러면서 “청구코드가 일치하지 않는다는 것은 실제 진료한 내역과 적정성평가 등에 반영된 내용이 다르다는 것을 의미하는 것으로 심사기준도 바꾸고 체계적인 질병코드 모니터링을 하는 등 제도개선을 위해 정부·보험업계·의료계 모두 머리 맞대어 대안을 찾아야 한다”고 덧붙였다.

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