[토요경제 = 문혜원 기자] # 보험사의 의료자문 제도 법적 효력 없다는 데 믿을만 하나요?

보험사들의 돈벌이 수단으로 전락한 의료자문제도 운영 불합리 관련해 감독당국이 제도적으로 손을 보고 있지만 미흡하다는 지적이 제기되고 있다. 의료자문제도와 관련해 이태규 의원이 발의한 ‘보험업법 일부 개정(안)’을 입법예고했으나, 상정논의는 밀려져 있는 상태다.

이에 일각에선 의료자문제도를 제대로 개선하려면 객관화 할 수 있는 타당한 법적 근거 마련과 금융당국의 감독 권한을 활용해 보험가입자가 의료자문심사에 참여할 수 있는 행정조치가 포함돼야 한다는 지적이 나온다.

의료자문제도는 보험사가 의료기관 전문의에게 의료심의, 장해평가 등 자문하고 소정의 비용을 지급하는 것으로, 보험 분쟁시 공정성을 확보하기 위해 도입됐다. 하지만, 보험사의 의료자문이 일부 병원과 의사에게 몰리다 보니 객관성·공정성에 대한 지적이 끊이지 않고 있다.

26일 금융업계에 따르면 의료자문제도와 관련해 금융위원회가 ‘보험업 감독규정’ 개정안을 앞서 지난달 18일 입법 예고했지만 오히려 보험사 자문의제도 합법화는 ‘보험금 도둑질’이라는 비판이 잇달으면서 반쪽자리에 불과한 대책으로 그치고 있다는 지적이 제기되고 있다.

금융당국이 이번에 발표한 개정안은 의료자문을 받을 경우 사유를 보험가입자에게 설명할 수 있는 의무화가 마련됐다. 자문 결과를 인용해 보험금 지급하지 않거나 삭감하기로 한 경우 자문 결과를 설명해야 한다.

이와 함께 모집채널의 특수성을 반영한 규제 완화에 따라 간단손보대리점의 등록서류 준비 부담이 줄어든다. 개선안은 본업을 병행하는 점을 감안해 대표이사 및 사업담당 임원 고지사항과 주요 주주 명부만 제출토록 했다.

금융위 관계자는 “입법 예고기간을 거쳐 오는 9월까지 감독규정 개정을 완료할 예정”이라면서 “현재 이태규 의원이 발의한 보험업법 개정안에 대한 부분은 국회소관이라 이 부분에 대해선 아직 논의 중”이라고 말했다.

그러나 업계 일각에선 보험가입자 설명의무화가 된다 해도 보험가입 목적이라든지 보험계약자에 따라 특이사항(질병에 대한 가족력 등) 중요사항이 달라질 수 있는데 현재 보험업법은 특정 의무만 지키도록 하고 있다는 점에서 개선돼야 한다는 의견이 나온다.

또한 의료자문제도가 현재로선 법적 효력이 없다는 점에서 “법적 허점”에 따른 운용방식이 지속될 수 있음에 따라 보험사 내부방침에 따른 보험심사프로세스를 아예 보험계약자가 증명할 수 있는 서류에 참여할 수 있는 방안도 검토돼야 한다는 의견이 제시됐다.

문동주 법무법인 에이치스 변호사는 “의료자문 절차개선 관련해 세부안이 공개돼야 할 것”이라며 “보험사 의료자문에 대한 보험사들의 현황공시는 물론 공정하고 신뢰성 있는 의료자문 프로세스 구성하도록 감독당국의 강한 행정조치 방안도 필요하다”고 제언했다.

이밖에도 금융위의 이번 개정으로 소비자의 자기 보호를 위한 최소한의 조치는 될 것으로 보이지만, 보험계약자의 실제 진단서와 보험사 의료진의 자문결과가 상충될 경우가 문제라는 지적도 있다.

특히, 보험사의 의료자문행위가 외려 의료진들의 ‘진단서 장사’로만 작용하고 있다는 점도 개선이 필요하다는 목소리도 나온다.

국회 정무위원회 장병완 민주평화당 소속 의원은 “진단서 남발에 대해서는 의사협회 차원에서 징계 실효성을 강화하면 될 것”이라며 “의료자문제도가 남용되지 않도록 절대적인 방안 마련이 필요하다”고 지적했다.

이태규 의원 측은 “현재 많은 법안으로 인해 의료자문제도 관련한 ‘보험업법 개정’논의는 뒤로 밀려져 있으나, 꾸준히 법이 통과될 수 있도록 뜻을 같이한 의원들과 제도적 논의를 하고 있다”고 말했다.

한편, 최근 장병완 민주평화당 의원실이 금융감독원으로부터 받은 15개 손해보험사 의료자문 현황 자료에 따르면 지난해 의료자문 건수는 총 6만7373건을 나타냈다. 이 가운데 전부 지급결정을 내린 건수는 1만6017건으로 전체의 23.8%에 불과했다. 일부 지급 결정이 1만6280건, 전부 지급하지 않은 건수는 2591건이었다. 나머지 3만2485건은 기타로 분류돼 보류된 상태다.

업계 1위 삼성화재는 의료자문건수가 압도적으로 많았다. 삼성화재의 의료자문건수는 1만8955건에 달했다. 이어 KB손보 1만1629건, DB손보 9555건, 현대해상 9311건, 한화손보 6095건, 메리츠화재 4300건 순이다. 손보사들이 의료자문 이후 전부 지급한 보험금은 20% 수준에 그쳤다.

삼성화재는 보험금을 전부 지급한 비중이 24.7%에 불과하며 일부지급이 20%, 전부 부지급이 0.6%를 기록했다. 반면 기타 건수는 54.7%로 가장 많았다. 삼성화재는 청구금액이 불명확한 자동차사고 관련 내역이나 후유장해 진단 등을 기타로 분류하고 보험금 지급을 보류했다.

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