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자료=보험연구원

[토요경제=문혜원 기자] 실손 보험 적자 주요 원인인 도수치료, 비타민제 등 비급여 진료 항목의 보험금 심사가 강화될 전망이다.

이는 최근 백내장 수술을 포함해 비타민 주소, 도수치료 등 ‘과잉진료’ 논란이 커짐에 따른 금융당국의 조치사항으로 무조건 보험금 지급이 아닌 기준을 정하겠다는 것이다.

13일 보험업계에 따르면 금융감독원과 보험업계는 최근 실무 태스크포스(TF)를 가동하고 '실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안'을 추진하기로 했다.

TF는 다음 달 말까지 과잉진료 항목을 발굴하고 보험 심사 강화에 대한 초안을 마련할 계획이다. 이를 위해 전문가, 소비자들의 의견을 수렴하고 내년 초부터 시행에 나선다.

비급여 보험금 누수를 위한 구체적 대응에 나서는 이유는 실손보험금의 적자폭이 갈수록 증가하고 있기 때문이다. 금융감독원에 따르면 실손보험은 지난 2016년 이후 5년 연속 적자 상황이다. 지난해에는 보험사들이 실손보험 상품과 관련해 2조5000억원의 적자를 기록했다.

적자폭이 커지는 이유는 실손보험금 청구의 주 원인인 의원급 비급여 진료 증가, 근골격게 안과질환 집중, 소수 의료 이용에 집중 사용되고 있기 때문이다.

실제 보험연구원의 지난해 12월 관련 보고서에 따르면 그해 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1530억원 규모로 2017년 상반기(6417억원)보다 79.7% 크게 증가한 바 있다.

보험업계 관계자는 “이달 1일부터 4세대 실손보험이 도입됐는데 보험금 지급 측면에서 비급여 항목의 보험금 누수를 줄일 수 있는 방안을 논의하고자 TF가 구성된 것으로 알고 있다”며 “금융당국 주도하에 보험협회, 보험개발원, 보험업계가 함께 과잉진료 항목에 대한 사례를 발굴하고 항목별 심사 강화 방안을 마련하기로 했다”고 말했다.

그러면서 “건강보험심사평가원과 금융감독원 분쟁조정위원회 사례를 보면 보험금의 지급 준칙에 의거해 보험금을 주지 않아도 되는 경우에도 보험사들이 가급적 지급한 상황이었다”며 “이에 보험업계에 공동으로 적용할 수 있는 비급여 보험금 누수 방지 방안에 뜻이 모인 것으로 보인다”고 강조했다.

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