비급여 보험금 수령액 100만원 이상은 할증…할증률 100∼300%

▲ 사진=토요경제 DB

[토요경제 = 양지욱 기자] 다음달부터 4세대 실손의료보험이 비급여 이용량에 따라 보험료가 차등 적용 된다.

금융위원회는 오는 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여 보장 특약 가입자는 보험료 갱신시 “비급여 의료 이용량”과 연계해 “비급여 보험료”가 할인 또는 할증되는 ‘비급여 보험료 차등제’가 적용 된다고 7일 밝혔다.

할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자(가입자 중 약 62.1% 추정)이며, 할증대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정된다.

할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자(가입자 중 약 1.3% 추정)이며, 할증률은 +100~300%이다.

비급여 보험금을 수령하였더라도 수령액이 100만원 미만이면 할증되지 않고 유지된다.

단 의료취약계층 경우 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외하기로 했다.

할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간만 유지되며, 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산하여 할인·할증등급을 재산정된다.

 

‘4세대 실손의료보험’은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 2021년 7월 출시됐다. 지난해 말 기준 가입 건수는 376만건(전체 실손의료보험의 약 10.5%) 수준이다.

 

4세대 실손의료보험은 상품구조를 주계약인 ‘급여’와 특약인 ‘비급여’로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 

 

전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위하여 상품 출시 이후 3년간 유예돼 오다가 이번에 7월 1일부로 보험료 갱신 시점부터 적용되는 것이다.
 

비급여 차등제에 따라 다음달부터 4세대 실손보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분돼 보험료가 할인 또는 할증된다. 

 

▲ 자료=금융감독원

1등급은 ‘할인’ 구간으로 비급여 보험금 수령액이 없는 경우다. 5%(잠정)의 비급여 보험료가 할인될 예정인데 여기에 해당하는 4세대 실손보험 가입건수는 전체의 62.1%에 달할 것으로 추정된다.

2등급은 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우로 할인·할증이 적용되지 않는 '유지' 구간에 해당하기 때문에 기본 비급여 보험료가 부과된다. 4세대 가입건수의 36.6%가 2등급을 받을 전망이다.

반면 3~5등급은 모두 '할증' 구간에 해당된다. 직전 1년간 수령한 비급여 수령액에 따라 100만원 이상~150만원 미만 3등급, 150만원 이상~300만원 미만 4등급, 300만원 이상 5등급이다. 각각 3등급 100%, 4등급 200%, 5등급 300%의 비급여 보험료 할증이이뤄진다.

할증 구간에 해당하는 4세대 실손보험 가입건수는 전체의 1.3%로 추정되는데 여기서 할증된 금액으로 1등급 대상자의 비급여 보험료를 5% 가량 할인해주는 구조다.

단 의료취약계층의 의료 접근성 보장 차원에서 ▲국민건강보험법상 산정특례대상질환 ▲노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비 등은 비급여 보험료의 할인·할증 등급 산정에서 제외된다.

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