[토요경제=문혜원 기자] # 아이가 ‘가와사키병’을 진단받았습니다. 10일 입원 치료 후 대학병원에서 다시 진단한 결과 의사는 심근경색증을 유발하지 않은 ‘관상동맥 혈전증’진단을 내렸고, 보험사에 보험금 지급요청을 했으나 질병코드 관련 문제 삼으며 지급을 거절했습니다.

위의 사례가 보험업계 안팎으로 논란이다. 현재 글을 올린 A씨는 해당보험사와 분쟁다툼 중이다. A씨는 억울한 사연을 신문고, 청원게시판 등에 게재했고, 이를 앞서 21일 한 언론사에서 A씨의 진술에 근거한 진단서 등을 자세히 보도를 하면서 일파만파 커졌다.

이와 관련 업계에서는 고객과 보험사의 이해관계를 놓고 ‘진실’이 무엇인지 궁금해 하고 있다. 특히 보험사에서 문제 삼은 I24(협심증 질병코드)관련 진실논쟁이 뜨겁다.

협심증 질병코드 I24(Acute myocardial infarction)는 급성 심근경색증을 말한다. 급성 심근경색증이란 심장의 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥이 여러 가지 원인에 의해 갑자기 막혀서 심근에 괴사가 일어나는 질환이다.

◇ ‘가와사키병’이 뭐길래... 아주 예외적 상황?

22일 보험업계에 따르면, A씨의 사연은 특별케이스라는 것이 업계전문가의 중론이다. 특히 소아과전문의에 따르면 I24는 발병확률이 매우 낮다는 점에서 쉽사리 판단하기 어렵다는 설명이다. 다만, I24를 진단했다면 분명 주치의 근거가 작용했다는 설명이다.

A씨의 사연을 들여다보면, ‘가와사키병’이 먼저 발병원인으로 시작돼다 뒤늦게 심장 쪽에 문제가 생길 수 있는 병이라는 의사의 말을 들었다. 이후 대학병원에 가서 검사를 받았더니 관상동맥으로 커졌으니 주의를 해야한다는 소견을 들었다고 주장했다.

가와사키병은 사실 초기 진단이 어렵기 때문에 의사의 각기 다른 진단이 나올 수 있다는 점은 배제할 수 없다. 의사 진단이 불명확한 상황에서 A씨는 그냥 가벼운 감기인줄 알고만 있었던 것이다. 그 와중에 보험 설계사로부터 전달이 잘못됐다는 것이다.

가와사키병은 치료하지 않을 경우 심장에 지속적인 손상을 일으키게 된다. 다만, 한 심장전문의에 따르면 가와사키병이 초기 치료를 하지 못해 급성심장허혈증까지 가는 경우는 아주 예외적이다. 보통 아이의 증상이 상·중·하에서 중에 해당할 경우 급성치료를 하면 만성으로 이어지기는 어렵다는 설명이다.

홍영미 이화여자대학교 소아심장질환학과 교수는 “보통 아이의 혈맥은 어른보다는 깨끗하다. 실제로 영유아가 뇌질환이나 심장질환에 노출되는 경우는 제로에 가깝다”고 말했다. 홍 교수는 “그런데, A씨의 경우 주치의가 그렇게 판단했다면 어떤 검사로 인한 근거가 있을 것이다. I24는 허혈증진단비에 허용한다”고 말했다.

◇ 보험사 의료자문제도 신빙성 없다

아이가 가와사키병에서 심근경색까지 병이 진행된 이와같은 사연을 두고 안타깝다는 반응과 5년 동안 발병에서부터 치료받기까지의 자세한 아이의 병원 기록이 증거제출이 됐는가에 대한 논란은 뜨겁다. 현재 고객·의사·보험사의 의료자문 등도 이러한 논란에 따른 주장이 계속 엇갈리고 있는 상황이다.

이런가운데 최근 보험사의 관행된 의료자문에만 근거해 보험금 지급 결정의 판단여부를 가리는 것이 잘못됐다는 비판이 나오면서 A씨의 보험금 지급거절 논란에 힘을 실을지 관심이 집중된다.

실제로 최근 보험사들이 의료자문 결과를 사실상 보험금 감액이나 지급 거부 기준으로 악용하는 사례를 반영한 자료가 있다. 보험 의료자문 제도는 보험사가 보험금 지급 시, 가입자가 제출한 진단서 외에 자체적으로 전문의의 소견을 듣는 제도다.

지난10월 금융감독원이 발표한 ‘보험사 의료자문 건수·의료자문 결과’에 따르면, 생명·손해보험사가 의뢰한 의료자문건수가 2014년도에 비해 2배 이상 증가했다. 그 중 약 50%가 보험금지급을 거부한 데 쓰인 것으로 드러났다.

지난 2014년 보험사는 보험금지급을 위해 3만 2868건의 의료자문을 했다. 이중, 자문 결과를 인용해 보험금지급을 거절한 사례는 9712건으로 전체 30% 수준이었다. 지난 2017년에는 총 7만 7900건 중에 지급거부사례가 절반에 달했다.

이에 의료자문제도 법을 개선하기 위한 법안도 발의됐다. 국회 정무위원회 소속 바른미래당 이태규 의원은 보험사가 의료 자문 결과를 근거로 가입자에게 줄 보험금을 감액하거나 거부할 때 해당 자문 기관이 가입자를 직접 면담·심사하도록 의무화하는 보험업법 개정안을 내놓았다.

금융감독원도 이런 의료분쟁을 개선하기 위해 지난해부터 각 보험사의 의료자문 현황을 공개하고, 제3기관 자문 절차가 있다는 사실에 대한 설명을 의무화했다. 보험사가 의료자문을 남발하지 못하도록 하기 위해 가이드라인을 구성할 계획이다.

하지만 일각에서는 고객이 요청해 제3기관(큰 대학병원)쪽으로 의료자문을 청해도 지역마다 국가가 정해준 병원에 의해서만 결정되고, 원하는 만큼 자세한 결과가 나오지 않으면 결국 분쟁은 계속될 것이라는 의견이다.

A씨의 경우도 그와 다르지 않다는 주장이다. A씨도 보험사에 요청해 제3병원(서울지역 : 연세세브란스, 성모, 삼성병원 등)의 의료자문을 기대했지만 결과는 같았다. 전문가에 따르면 이유는 어차피 의료자문은 해당 보험사가 말하는 것에 따라 결정되기 때문이라는 설명이다.

오세헌 금융소비자원 국장은 “A씨의 경우 상황이 매우 심각하다. 손해사정사 또는 변호사를 고용해 소송을 치러야 할 것”이라며 “앞으로는 객관성과 공정성 측면에서의 공적인 의료자문 시스템을 만들어야 이러한 분쟁이 사라질 것”이라고 말했다.

한편, 질병관련 난해한 상황에서 최근 금융감독원이 ‘암에 대한 보험약관’부분을 참고해 그 중 뇌질환·심장질환에 해당될 경우 부지급이 가능하다는 것이 포홤돼 있어 보험사가 의무적으로 부지급은 가능하다는 의견도 나왔다.

조용민 보험전문가는 “감독당국이 보험사의 의료자문으로 판단하지 말라는 권고방침에 따라 보험사들이 지급거부는 예전보다는 덜해질 것”이라며 “A씨의 경우 개선방안은 질병의학 특약에서 심장질환으로 판단될 경우 지급해야 한다는 조항이 오픈한 상태돼 있어 가능할 것”이라고 말했다.

현재 보험사는 보험금 분쟁 시 가입자가 제출한 주치의 진단서 내용을 인정하지 않고 대신 보험사 자문의 소견을 제시하며 보험금을 깎거나 지급하지 않는 실정이다. 실제 지난 한 해 보험금 분쟁으로 보험사가 의뢰한 의료 자문은 7만7900건이었으며 이중 절반에 가까운 49% 수준인 3만8369건에 대해 보험금 지급을 거절했다.

◇ 일방적 계약해지인가 VS 단년성 상품계약인가

A씨의 사연에서 문제는 또 있다. 바로 ‘5년 계약 해지’ 건이다. A씨 주장에 따르면, 지난 11월 12일 어린이보험계약이 끝내 해지됐다. 어린이보험은 보통 최초가입시 계약전환 특별약관을 가입한 경우에 한해 전환전계약의 피보험자 보험계약 종료나이가 만 15세이상~30세이하이며 보험기간 종료시까지 유효하다.

즉, 계약5년 이후 연장이 가능하다는 의미다. 만기가 30세까지는 어린상태에서 30세 이후에는 당시 성별, 직업, 사는 곳 등의 통지를 통해 재 산출된 금액을 동일한 조건의 보장으로 가져갈 수 있다.

따라서 만약 A씨가 계약연장을 하지 않는다 해도 일방적 해지는 불가능하다는 것이 업계전문가들의 설명이다. 하지만 사측의 주장은 다르다. 매리츠화재는 고객의 알릴의무 고지위반으로 강제 해지를 했다는 설명이다.

메리츠화재 관계자는 “해당 부서에서 A씨의 사연을 검토한 결과, 폐질환 5년 부담보 동의만 하면 가입 전에 알린 것으로 처리, 계약을 유지할 수 있게 하려했으나 고객이 거절했다”고 말했다.

실제로 보험업법상 계약해지 건에 따르면, ▲회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지난 경우 ▲제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약은 1년)이 지난 경우 ▲계약을 체결한 날로부터 3년이 지난 경우 등 제외하고는 고지위반 시 회사에게 해지권이 주어진다.

메리츠화재 관계자는 “A씨의 경우 일반 정상계약이 아닌 이벤트성(해당관련 상품 계약)에 의거한 5년 계약이었다”면서 “5년동안 치료비 청구서 등을 제출해야 된다. 하지만 고객이 거부해 사실상 상법상 해지할 수밖에 없었다”고 말했다. 그러면서 “진단서만 있고 소견서는 없다는 점도 고객의 의견을 100%반영하기는 어려웠다”고 덧붙였다.

A씨의 계약 해지 통지서에는 “‘금번 입원기간 관상동맥혈전증(I24) 진단에 대한 근거 확인되지 않는 바, 청구하신 허혈성심장질환진단비는 부 지급됨을 안내드린다”며 “가입 전 병력에 따라, 기관지, 폐 등 부위에 5년 부담보로 계약유지 가능함을 안내드렸으나, 계약자 수긍불가 입장에 따라, 계약 전 알릴의무 위반에 의해 보험계약은 해지됩니다”라고 적혀 있다.

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