[토요경제=김자혜 기자] #A병원은 실손의료보험에 가입한 환자를 대상으로 보장대상이 아닌 피부관리와 미용시술을 권유하고 시행했다. 마치 보장대상 질병치료를 한것으로 허위 진료확인서를 발급한 것이다. B정형외과는 병증이 없거나 교정치료로 충분한 경증질환자에게 실제 수술을 시행한 것처럼 수술기록부를 허위로 작성했다. 또 불필요한 수술을 시행하고 진단명, 수술기록을 조작했다.

#C씨는 입원일당을 보장하는 여러 개의 보험에 가입한 후, 실제로 주거지에서 생업에 종사하며 진료기록부상으로만 입원을 처리해 보험금을 수령했다. D치과의 치위생사는 임플란트만 식립한 환자에게 치조골 이식술을 동반한 임플란트를 식립한 것으로 진단서를 위조 발급했다.

금융감독원은 9일 보험사기 피해예방 알쓸신잡 시리즈 '실손보험 있어요?’허위․과장 진료 권유시 유의사항'을 소개하고 일상속에서 자신도 모르는 사이에 휘말릴 수 있는 보험사기 사례와 대응요령을 전했다.

위 사례의 A·B병원과 같이 내원한 환자에게 실손보험 가입여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술을 권유, 적발된 바 있다. 미용시술은 실손의료보험 약관상 보장대상이 아니므로 허위확인서 등을 통해 보험금을 청구한다.

일부 보험설계사 들은 공짜로 입원이나 치료를 받게 해주겠다며 보험을 권유하거나 계약도 체결한다. 이들과 결탁한 병원을 통해 보험금을 편취하는 것이다.

이러한 행위는 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작·확대해서 보험금을 청구하는 행위로, 보험사기 처벌 대상이 될 수 있다. 금감원은 "편의를 봐주겠다는 유혹에 넘어가 '이 정도는 괜찮겠지'라고 안일하게 생각하는 순간 스스로를 보험사기자로 내몰 수 있다"고 전했다.

C씨나 D병원과 같이 실제 진료사실과 다르게 작성된 입·퇴원 확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고 이를 근거로 보험금을 부당편취하는 사례도 적발됐다.

의료기록을 조작해 보험금을 수령하면 문서 위변조 관련 사기로 범죄행위에 해당한다. 의사, 간호사, 환자, 보험설계사 등 다수의 공모가 수반되는데다 문제되는 병원은 보험사기에 반복 연루되는 경향이 있어 적발 가능성이 높다.

이밖에 브로커와 연계해 허위로 대리입원 환자를 유치하고 내원한 환자의 실손보험가입여부·치료전력을 물어 비급여약제를 다수 처방하는 사례가 적발됐다. 또 사무장병원이 내원환자에게 일정액을 내면 최초 내원일 이전부터 소급해, 입퇴원 확인서를 발급해준다고 하고 그 대가로 1일당 4~12만원을 수령하는 경우도 있었다.

이처럼 문제되는 병원은 병원의 사기혐의로 조사를 받게 될 가능성이 있고 사무장병원으로 소문난 병원은 수익을 목적으로 운영되므로 유의해야 한다. 사무장병원은 의료인이 아닌 개인이 병원을 개설한 후 의사를 고용해 운영하는 병원을 말한다. 이는 의료법상 불법이다.

금융감독원 보험사기대응단 관계자는 "보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 주변사람들이게 돌아가며, 의료기관이 연루되는 보험사기는 건강보험 재정에도 악영향을 미친다"고 말했다.

이어"상식적으로 이해되지 않는 무료진료, 수술과 같은 솔깃한 제안을 받은 환자나 허위진료확인서 발급에 협조하는 의료인을 목격한 의료기관 종사자는 금감원이나 보험사에 적극제보 바란다"고 당부했다.

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