[토요경제=정종진 기자] 보험업계가 최근 불거진 '실손의료보험 보험금 감액' 논란과 관련해 실손 보상원칙을 따른 것이라며 문제가 없다는 입장을 분명히 하고 있다.

앞서 한국소비자원은 보험사가 실손의보 보험금 지급시 국민건강보험공단이 정한 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서는 감액하는 등 치료비를 제대로 지급하지 않고 있다고 지적했다.

2일 보험업계에 따르면 보험사들의 본인부담상한액과 연계한 실손의보 보험금 지급 심사가 도마에 오르고 있다.

가계 진료비 부담을 완화하기 위해 도입된 본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 지불한 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한 금액을 초과하면 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려주는 제도다.

지역 또는 직장 가입자의 개인별 건보료 부담수준에 따라 소득분위를 나누는데 최고상한액은 514만원(2017년 기준)까지다.

이와 관련 소비자원은 건보공단의 의견을 통해 "본인부담상한제 환급금을 민간보험사에서 공제하고 지급할 경우 민간보험사의 사익을 우선해 건강보험의 보장성을 축소시킨다"고 밝혔다.

그러나 보험업계는 실손의보의 경우 가입자가 실제 낸 의료비를 실손 보상하는 것인 만큼 본인부담상한제를 초과해 환급받은 금액은 제외하고 보험금을 지급하는 것이 보험원리에 맞다는 입장이다.

예를 들어 보험사는 소득1분위(본인부담상한액 514만원) 환자가 의료비로 1000만원을 낸 경우 추후 되돌려받을 486만원을 제외한 나머지 514만원에 대해 급여부분과 자기부담금을 제외하고 보험금 지급을 심사한다.

만약 본인부담상한액을 초과하는 금액을 감액하지 않을 경우 보험금과 환급액이 더해져 환자는 자신이 실제 지불한 의료비 보다 많은 보험금을 받게 돼 실손 보상 원리에 어긋나기 때문이다.

보험사 관계자는 "환급액을 공제하지 않을 경우 환자는 실제 지불한 돈 보다 더 많은 보상을 받게되는데 이는 실손 보상원칙에 맞지 않는 것은 물론 과잉의료를 부추길 수 있다"며 우려했다.

이같은 논란이 불거진 것에 대해 보험업계는 실손의보 손해율 악화로 보험사들이 본인부담상한액과 연계한 실손의보 보험금 지급 심사를 강화했기 때문인 것으로 보고 있다.

보험업계 관계자는 "지난 2014년 본인부담상한제가 대폭 확대되면서 보험사들도 본인부담상한제를 연계한 보험금 지급 업무를 강화하고 있는 추세"라며 "심사 강화에 따른 소비자 민원이 늘어난 것으로 보인다"고 말했다.

한편 건보공단 건강보험주요통계에 따르면 지난 2014년 3956억원이었던 본인부담액상한제 사후 환급액은 2015년 8479억원, 2016년 8059억원으로 두 배 이상 늘어난 것으로 나타났다.

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