[토요경제=이경화 기자] #이수민(32·가명)씨는 얼마 전부터 눈이 따갑고 눈물이 나서 안과에 들렀더니 안검내반(속눈썹눈찌름)이라는 진단을 받았다. 실손의료보험에 가입하고 있었지만 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이 아닌 것으로 알고 수술비에 대해 보험금을 청구하지 않았다.

#박창수(50·가명)씨는 최근 건강검진을 받다가 갑상선에서 결절을 발견했다. 의사의 소견에 따라 추가적인 조직검사를 받았다. 실손보험에 가입하고 있었지만 건강검진 비용은 보장 대상이 아닌 걸로 알고 추가 검진 비용에 대한 보험금을 청구하지 않았다.

그러나 이 두 사람은 보험금을 받을 수 있다는 사실을 뒤늦게 알게 됐다. 의료 목적의 쌍꺼풀 수술과 추가 검진 비용은 모두 실손보험의 보장 대상 항목이다.

제2의 국민건강보험이라고도 불리는 실손보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원하거나 통원 치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품이다. 건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 보장해 주기 때문에 누구나 하나쯤은 가입하고 있다. 다만 모든 의료비를 보장해 주는 것은 아니므로 실손보험 가입자는 보장 항목을 잘 기억했다가 활용할 필요가 있다.

금융감독원은 21일 혼돈하기 쉬운 실손보험 보장항목 5가지를 안내했다.

① 쌍꺼풀 수술, 성형은 비보장, 치료는 보장 = 성형 수술처럼 외모 개선 목적의 의료비는 보장 대상이 아니다. 예를 들어 유방확대(축소)술이나 쌍꺼풀 수술(이중검수술)은 보장되지 않는 진료 항목이다. 그러나 유방암 환자의 유방 재건술이나 안검하수(눈꺼풀처짐증)·안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손보험에서 보장받을 수 있다.

② 일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장 = 질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아니다. 다만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다. 예를 들어 조직검사나 용종 제거 비용 등은 보장 대상이다.

③ 간병비·예방접종비·의약외품구입비 비보장 = 간병비·증명서발급비·예방접종비 등 병원 입·통원시 치료과 관계없이 발생하는 비용은 보장이 안 된다. 흉터치료 연고나 잇몸약 같이 의사의 처방 없이 약국에서 구입하는 의약품, 보습제나 자외선 차단제 등 의약외품 구입비 역시 실손보험에서 보장되지 않는다. 또 의사의 소견이 있더라도 의료기상 등 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대·의료보조기 구입비용 등은 보장되지 않는다. 다만 인공장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료비용을 보장받을 수 있다.

④ 치과·한방·항문질환 치료는 급여의료비만 보장 = 치과·한방치료와 직장·항문 질환치료는 가입자의 역선택 또는 도덕적 해이가 다소 높은 항목이다. 건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인 부담분만을 보장하고 비급여 의료비는 보장하지 않는다. 다만 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 보장된다. 또 한방병원이라 하더라도 MRI·CT 등 양방의사의 의료행위에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다. 치과·한방·항문질환 등과 관련해 실손보험 외에 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험·한방보장보험·수술비보장보험 등 정액형으로 판매되는 다른 보험 상품에 가입해야 한다.

⑤ 임신·출산·비만·요실금 관련 의료비는 비보장 = 보험 상품은 우연히 발생한 사고·질병을 보장한다. 발생의 우연성이 결여된 임신·출산과 비만 관련 의료비는 실손보험의 보장 대상이 아니다. 예를 들어 제왕절개·불임검사·인공수정 등과 관련된 의료비는 보장되지 않는다. 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손보험의 보장 대상이나 요실금은 보장 대상에서 제외된다.

[ⓒ 토요경제. 무단전재-재배포 금지]