▲ 보험연구원은 5일 서울 종로구 소재 코리안리 빌딩에서 건강보험 지속성을 위한 정책과제' 세미나를 개최했다. 사진은 개회사를 발표하고 있는 안철경 보험연구원장. <사진=손규미 기자>

[토요경제 = 손규미 기자] 비급여 과잉진료로 실손의료보험의 손해율이 치솟으면서 이를 정상화하기 위한 개선 방안이 시급하다는 지적이 제기되고 있다. 이에 따라 비급여 항목에 대한 진료 적정성 가이드라인과 같은 체계적인 관리체계를 구축해 과잉의료이용을 억제해야 한다는 제언이 나왔다.

보험연구원은 5일 서울 종로구 코리안리 빌딩에서 ‘건강보험 지속성을 위한 정책과제’ 세미나를 개최했다.

‘실손의료보험 현황 및 개선 과제’를 주제로 발표를 맡게 된 김경선 보험연구원 연구위원은 "실손보험 지급보험금은 꾸준한 증가세를 보이고 있다"며 "그 원인으로 비급여항목의 과잉 이용이 지적되고 있다"고 설명했다.

보험연구원에 따르면 지난해 전체 손해보험사 지급보험금(11조9000억원)에서 10대 비급여(3조7000억원)가 차지하는 비율은 31%로 나타났다.

도수·체외충격파·증식치료의 경우 지난해 기준으로 손보사 전체 실손 지급보험금의 18%를 차지했다. 특히 실손보험 지급보험금의 약 11%를 차지하는 도수치료는 의료기관간 가격편차도 커지고 있다는 설명이다.

또한 최근 4년간 물리치료, 비급여 주사제, 발달지연의 비급여 지급보험금은 꾸준히 증가했으며 특히 의원급에서 가파른 증가 추세를 보이고 있다.

이로 인해 실손보험의 손해율도 악화되고 있다. 요율 정상화 노력 등으로 인해 1,2세대 손해율은 일부 개선됐으나 4세대는 손해율이 지속적으로 악화되는 추세다.

실손의료보험 손해율 악화의 가장 큰 원인으로는 비급여항목의 과잉 이용이 꼽히고 있다. 전체 실손보험 지급보험금 중 비급여 의료가 차지하는 비율은 60%에 달한다.

4세대 실손보험의 경우 비급여뿐만 아니라 급여 손해율도 증가하는 양상을 보이고 있다.

올해 상반기 실손보험 1~4세대 전체 손해율은 118.5%로 2021년 말 대비 11.9%p 하락했다. 동 기간 1세대는 27.8%p 내린 114.7%, 2세대는 17.6%p 하락한 112.4%를 기록했다. 반면, 4세대는 70.2%p 급등한 131.4%로 집계됐다.

이에 대해 김 연구위원은 “실손보험은 오랜 기간 동안 손해율이 100%를 상회함에 따라 지속가능성 강화가 요구된다”며 “의료공급측면의 제도 남용을 방지하기 위해 체계적인 비급여 관리체계 구축이 필요하다”고 지적했다.

이에 대한 대안으로 그는 과잉 공급이 빈번한 비급여 항목을 대상으로 진료 적정성 가이드라인을 구축해야 한다고 제언했다. 비급여 진료 적정성 가이드라인을 기반으로 구체적인 실손보험 청구 심사기준을 마련해야 한다는 입장이다.

또한 실손보험 상품구조 개편의 필요성도 강조했다. 이를 위해 급여·비급여 모두 본인부담금을 상향해 과잉 의료이용 유인을 억제해야 된다고 덧붙였다.

김 연구위원은 “과잉공급이 빈번한 비중증 비급여 항목은 이용횟수와 보장한도 설정을 통해 도덕적 해이를 완화해야 한다”면서 “병원급의 비필수 비급여 과잉의료행위 방지를 위해 의료기관 종류별로 비급여 연간 보장한도를 차등화하는 방안도 고려해 볼 수 있다”고 지적했다.

아울러 실손보험 신상품의 최초 요율 조정 주기를 현행 5년에서 3년으로 축소하는 방안을 검토해야 한다고 주장했다.

현재 정부는 보험업감독규정을 보수적으로 해석함에 따라 실손의료보험은 신상품 출시 5년 이내에는 요율을 조정하지 않고 있다.

그러나 실손보험은 보장내용과 가입집단이 상품별로 유사하고 가입자수가 충분히 유지돼 단기간 내에도 통계적 충분성·안정성 확보가 가능하다는 설명이다. 현 요율 조정 주기를 5년에서 3년으로 단축해 보험사들이 실손의료보험의 손해율에 유연하게 대처할 수 있도록 해야 한다는 지적이 나온다.

토요경제 / 손규미 기자 skm@sateconomy.co.kr

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