▲ 이미지=금융감독원

#김 모 씨는 10년 전 치료 받은 크라운이 깨져 다시 치료받고 보험금을 청구했지만 지급이 거절됐다. 박 모 씨도 기존 브릿지를 제거한 후 새로운 브릿지 치료 후 보험금 지급요청을 했지만, 지급이 거절됐다.

#신 모 씨는 보험 가입 전 치과로부터 만성 치주염 소견을 받았다. 이후 치과 보험에 가입하고 임플란트 치료 후 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다.

위와 같이 최근 치과 보험이나 간병·수술·입원 보험 등 보험 가입자와 보험사 간 약관을 오인하면서 보험금 지급 관련 분쟁이 지속되고 있다. 이에 금융감독원은 3일 소비자가 오인할 수 있는 주요사례 별 유의 사항을 들어 피해 예방에 나섰다.

우선 치과 보험의 경우 보험 가입 전후, 질병 진단 유무가 보험금 지급을 판가름하는 경향을 보인다.

우선 치과 보험에 가입했더라도 발치 진단 없이 집에서 직접 발치했다면 보험금을 받지 못한다. 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철 치료를 받아야 보험금을 지급받을 수 있다.

또 크라운, 브릿지, 임플란트 등 보철물의 수리나 대체는 치아보험 약관에서 보험금을 지급하지 않는다. 영구치에 대한 보철치료, 영구치 및 유치에 대한 보존치료만 해당해 기존 치아 수복 물, 보철물은 보장 대상이 아니다.

위의 신 모 씨 사례와 같이 치료 소견 이후 보험에 가입하면 보험금 지급 대상에서 제외된다. 또 브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정되는 점도 유의해야 한다.

지난해 인기를 끈 간병인 보험에서는 간병인 지원 관련 민원이 발생하고 있다. 간병인 지원은 최소 48시간 전에 신청해야 하고 임의로 간병인을 사용하면 입원 일당을 지급하는 약관이 있어 사전에 확인이 필요하다.

또한 수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 약관상 주사기로 흡인, 바늘을 꽂아 약물을 주입 또는 체액이나 조직을 뽑아내는 등의 조치는 제외된다.

상해나 질병 입원 일당은 상해 또는 질병 치료에 대한 직접적 목적으로 입원한 경우만 인정된다. 만약 어깨 회전근개파열로 입원했지만, 입원 중 역류성 식도염의 질병 치료로 이에 대한 보험금을 청구하면 상해 입원 일당만 받을 수 있다.

토요경제 / 김자혜 기자 kjh@sateconomy.co.kr

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