▲ 사진=토요경제 제공>

금융감독원이 수년간 분쟁을 빚어온 맘모톰 절제술 등 신(新)의료기술 관련 실손보험 제도 정비에 나선다.
 

금감원은 25일 보험금 지급기준이 명확하지 않은 신의료기술 보험금 심사기준을 정비하고 소송 절차도 개선한다고 밝혔다.
 

보건복지부는 '신의료기술'에 대해 체외충격파 치료, 맘모톰 절제술, 비밸브재건술 등 안전성과 유효성을 인정한 의료기술로 사용 대상이나 목적, 시술 방법을 제한해 고시하고 있다.
 

특히 맘모톰 절제술은 보험사와 의료기관 간 분쟁을 빚어왔다. 바늘로 유방조직을 잘라 적출하는 장비로 유방 양성종양 등을 잘라내 제거하는 시술이다. 

지난 2019년 8월 맘모톰 시술이 비급여 진료에 포함되자 보험사들은 정부가 공인하기 전 시술은 적법하지 않다며 지급보험금을 돌려달라는 소송을 낸 바 있다.
 

이 판결은 결국 대법원에서 원고패소로 원심이 확정됐다. 또 대법원은 보험사가 환자 대신 병원에 직접 진료비 반환을 요구할 수 없다고 판시했다.
 

이에 금융당국은 보험사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일괄 거절하거나 실손 보험 가입자를 대상으로 소송을 남발할 우려가 있다고 보면서 이번 제도 보완에 나선 것으로 풀이된다.
 

우선 금감원은 보험사가 신의료기술 관련 일률적으로 보험금 지급을 거절하지 않도록 보험금 지급 심사 시 약관, 판례 뿐 아니라 건강보험심사평가원의 비급여 진료비 확인 결과를 면밀히 확인하도록 정비한다.
 

또 보험사가 환자를 대상으로 민사소송을 남발할 경우를 대비해 소송제기 전 소비자에게 심평원의 ‘비급여 진료비 확인제도’를 활용하도록 안내한다.
 

비급여 진료비 확인제도는 소비자가 비급여 진료비 확인을 신청하면 법정 비급여인 경우 보험회사로부터 실손 보험금을 지급하고 임의비급여인 경우 의료기관으로부터 진료비 반환이 가능하게 하는 제도다. 심평원 홈페이지나 모바일앱, 직접 방문, 우편 등을 통해서 신청이 가능하다.
 

금감원은 이 제도를 통해 환자가 심평원의 비급여 진료비 확인을 거부하는 예외적인 경우에만 소송을 진행하도록 할 방침이다.
 

이외에도 내부 소송관리위원회를 통해 보험사가 제기하는 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링하도록 지도하는 등 소송절차를 개선할 계획이다.
 

실손보험 가입자가 신의료기술 관련 불편을 겪지 않으려면 치료를 받기 전 실손보험 보상기준을 꼼꼼히 확인해야 한다.

토요경제 / 김자혜 기자 kjh@sateconomy.co.kr 

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