[토요경제 = 김소연 기자] 기존 실손보험의 과도한 비급여 보장으로 인한 의료체계 왜곡과 보험료 인상 문제가 누적되면서 정부가 실손보험 전면 개편에 나섰다. 새로운 '5세대 실손보험'은 보편적 의료비와 중증 질환 중심으로 보장 체계를 재편하고 가입자의 선택권을 강화하는 방식으로 설계됐다.

금융위원회는 지난 1일 실손보험을 중증 질환 치료비 보장 중심으로 개편하는 '5세대 실손보험' 도입 방안을 발표했다. 이번 개편은 지난 2003년 실손보험 도입 이후 네 차례의 세대 전환에도 불구하고 해결되지 않았던 과잉 의료 이용, 보험료 불공정, 필수의료 기피 등의 문제를 해소하기 위한 조치다.

◆ 1세대부터 누적된 구조적 문제…중증 중심 개편으로 전환
1세대 실손보험은 지난 2009년 9월까지 판매됐으며 자기부담금이 거의 없는 구조로 설계돼 의료 남용을 부추긴다는 지적을 받아왔다. 이후 여러 차례 제도 개편을 거쳐 4세대까지 출시됐지만 여전히 비급여 중심의 과잉 보장 문제는 해결되지 않았다.

이번에 개편된 5세대 실손보험은 급여 의료비를 입원과 외래로 구분해 보장 기준을 달리했다. 입원은 대부분 중증 질환에 해당한다는 점을 반영해 현행 4세대와 동일한 20% 자기부담률을 유지한다. 외래의 경우 건강보험 본인 부담률에 연동해 자기부담률을 책정하며 최소 20% 이상 부담하도록 설계했다.

특히 임신·출산이 처음으로 실손보험 보장 항목에 포함돼 출산 관련 급여 의료비에 대한 보장이 가능해졌다. 저출산 시대에 실질적인 보완책이 될 수 있다는 평가다.

◆ 비급여는 '중증'과 '비중증'으로 이원화…비중증 보장 축소
비급여는 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나눠 보장을 차등 적용한다. 암, 심장질환, 희귀난치질환, 중증외상 등 건강보험 산정특례 대상 중증 질환은 기존 수준의 보장을 유지하되 상급종합병원 및 종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 보장을 강화했다.

반면 도수치료, 비급여 주사제 등 비중증 항목은 보장 한도를 축소하고 자기부담률을 최대 50%까지 상향 조정했다. 이를 통해 의료 남용을 억제하고 보험료 인상의 주요 원인을 차단하겠다는 방침이다.

◆ 보험료 최대 50% 인하…계약 재매입 제도도 도입
가장 큰 변화 중 하나는 보험료 인하다. 금융위는 특약1만 가입 시 보험료가 최대 50% 인하되고 특약1과 2 모두 가입해도 최대 30% 인하가 가능할 것으로 전망했다. 이는 일부 보험사의 시뮬레이션 결과에 따른 수치로 실제 보험료는 보험사별로 다소 차이가 있을 수 있다.

또한 약관변경(재가입) 조항이 없어 기존 상품을 유지해야 했던 1세대 및 초기 2세대 가입자(총 1600만명)를 대상으로 '계약 재매입' 제도도 도입된다. 소비자가 원할 경우 보험사가 일정 수준의 보상을 지급하고 기존 계약을 해지한 뒤 심사 없이 신규 상품으로 전환할 수 있게 할 계획이다. 이 과정에서 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권 등 소비자 보호 장치도 함께 마련된다.

◆ 공시 확대·분쟁 조정 기준 신설…투명성과 신뢰성 강화
금융당국은 실손보험 운영의 투명성을 높이기 위해 공시 항목도 대폭 확대할 방침이다. 기존의 회사별 보험료, 손해율 외에도 보유 계약 수, 보험료 수익, 보험손익, 사업비율 등을 보험사와 세대별로 공개할 예정이다.

또한 도수치료 등 분쟁이 잦은 주요 비급여 항목을 선정해 순차적으로 분쟁조정 기준을 마련할 계획이다.

금융위는 “이번 개편을 통해 실손보험으로 인한 불필요한 의료서비스 과다 이용을 막고 필수의료 기피 방지 등 의료체계 정상화에 기여할 수 있길 바란다”면서 “국민의 보험료 부담을 경감하고 건강보험과 실손보험이 연계되는 상생 구조가 자리 잡기를 기대한다”고 밝혔다.

한편 이번에 발표된 5세대 실손보험은 보험업감독규정 개정과 보험사의 상품 개발을 거쳐 올해 말 출시될 예정이다.

토요경제 / 김소연 기자 ksy@sateconomy.co.kr 

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