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[토요경제=문혜원 기자] 금융당국과 보험업계가 최근 실손보험금 누수 원인으로 거론되는 백내장 수술 문제에 대해 공동대응하는 동시에 보험사기 확정판결을 받은 보험설계사 등록을 취소하는 등 보험사기 관련 제도도 개선한다.

금융위원회는 29일 금융감독원, 보건복지부, 경찰청, 건강보험공단, 심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 '보험조사협의회'를 영상으로 개최하고 이같이 밝혔다.

이날 협의회가 논의한 주요 쟁점은 백내장이 없거나 경미해도 수술이 이뤄지는 경우를 막기 위해 사전 검사 시행 및 수술 시행 기준을 마련한다. 또 수술 환자를 모으기 위해 숙박비나 알선비를 제공하는 병원에 대해 형사고발하고, 경찰 등 당국의 수사를 지원키로 했다.

그간 백내장 수술로 청구되는 실손 보험금은 2018년 2600억원에서 올해 1조1500억원(예상치)로 급증했다.

자료=보험연구원

최근 보험연구원에 따르면 올해 손해보험사가 지급할 것으로 예상되는 실손보험금은 11조1000억원인데, 그 가운데 10%가 백내장 수술이다.

특히 40~50대의 백내장 수술 관련 보험금 청구는 해당 연령대 실손보험 청구건의 50~60%를 차지한다. 건강보험도 20% 이상이다. 이전에는 60대 이상이 주 대상이었지만, 병원의 적극적인 수술 권유로 40~50대들의 비중이 크게 늘어났다.

이 때문에 2019년 69만건 수술이 이뤄져, 주요 수술 가운데 가장 많이 시행되기도 했다. 이에 업계에선 보험금을 부적절하게 청구하면 실손보험 가입자 보험료가 오르고 실손보험 존립기반을 무너뜨릴 수 있다고 우려했다.

백내장 관련 지급보험금(보험사 10곳)은 2018년 2490억원, 2019년 4225억원, 지난해 6374억원을 기록했다.

특히 2019년 기준 백내장 수술 건수는 33대 주요 수술 중 1위를 기록했다. 이 수술은 해마다 증가 폭이 커졌다.

협의회는 “일부 안과병원에서 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고 비급여 항목인 시력교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정해 실손보험금에 전가했다”고 설명했다.

최근 현대해상 등 일부 보험사는 자구책으로 해당 안과병원들을 공정거래법상 불공정거래행위로 공정거래위원회에 제소했다. 보험험업권은 공동으로 비급여 항목의 과잉진료 문제에 대응해 나가기로 했다.

주요 대응방안은 ▲법무법인을 선임해 형사고발하는 등 대응 다각화 ▲수사당국에 보험사기 수사강화 요청 및 정보제공 등 수사지원 ▲비급여 과잉진료 개선을 위한 정책 건의 및 의료단체와의 협업 ▲대국민 인식 개선을 위한 유관기관 공동 홍보사업 추진 등이다.

금융당국도 복지부 등 관계부처와 협의해 다양한 비급여 관리방안을 모색할 계획이다.

이 뿐만 아니라 협의회는 보험사기 관련 제도를 개선하는 방안도 논의했다.

협의회는 “지난해 보험사기 방지를 위해 방대한 내용을 담은 보험사기방지특별법(보험사기방지법) 개정안 4건이 국회에 계류 중"이라며 "개정안이 조속히 통과될 수 있게 입법을 지원할 것”이라고 했다.

특히 보험사기로 벌금 이상의 형이 확인되면 검사·제재·청문 등 절차 없이 보험설계사 등록을 취소한다. 이 밖에 ▲건보급여 환수 체납자 정보 공유 ▲보험사기 확정판결 관련 소송 분리 공시 등을 추진하기로 했다.

협의회는 보험사기 유관기관 공조체계도 구축하기로 했다. 올해 3월 금감원과 건보공단은 '공·민영보험 공동조사 협의회'를 출범시키고 실손보험 및 요양급여 허위·이중청구 등 연계형 보험사기를 조사 중이다.

앞으로 기업형 브로커 조직과 병원 등의 보험사기도 조사할 예정이다. 아울러 금감원은 수사당국과 협조를 강화한다. 수사의뢰 기준 등 세부 운영방안도 협의하기로 했다.

보험사기 조사과정에서 소비자 권익이 침해되지 않게 '보험사기 조사업무 모범규준'을 마련하는 방안도 얘기했다. 올해 하반기에도 ‘보험조사 실무작업반’에서 보험사기 최신동향을 살펴보면서 보험사기 방지방안을 추진한다는 방침이다.

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