▲ 최근 무릎 줄기세포 주사가 실손보험금 지급대상이라는 점이 알려지면서, 빠르게 수요가 증가하고 있다. 다만 과거 백내장 수술과 같이 병의원과 브로커가 연계해 조직적 보험사기로 불거질 가능성도 비춰지면서 보험업계와 금융당국이 모두 예의주시하고 있다. 병원 내에서 무릎 줄기세포 주사제를 홍보하는 모습. <사진=네이버 카페 지역 커뮤니티>

실손보험을 취급하는 손해보험사들이 최근 무릎 줄기세포 주사제를 예의주시하고 있다. 통증 완화 목적으로 개발된 신의료기술이지만 일부 안과, 한방병원까지 나서 보험금청구에 악용하는 등 제2의 백내장 수술이 될 여지가 다분하기 때문이다. 금융당국도 소비자경보를 내면서 지켜보는 분위기다. 

25일 금융감독원에 따르면 무릎골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎 주사(통칭 무릎 줄기세포 주사)’의 보험금 청구 건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1800건으로 월평균 95.7% 증가한 것으로 집계됐다. 같은 기간 보험금 지급액은 1억2000만원에서 63억4000만원으로 113.7%나 뛰었다. 보험금이 청구되는 병원도 무릎과 연계된 정형외과, 재활의학과 외에 안과, 한방병원까지 확대되는 양상을 보였다.

◆무릎 줄기세포 주사비용 200만원에서 2000만원까지 ‘껑충’

무릎 줄기세포 주사는 마취나 절개 없이 환자의 골수 혈액을 채취해서 원심분리기로 줄기세포를 분리한 후, 무릎 관절에 주사하는 방식이다. 상품 출시 초반에는 주사당 100만~200만원선의 가격대가 형성됐지만 최근 회당 비용은 500만원에서 많게는 2000만원까지 뛰었다. 비급여로 실손보험 보장 대상이라는 점이 알려지면서 수요는 더 가파르게 뛸 전망이다.
 

이러한 전개는 지난 2022년 실손 손해율 상승을 일으켰던 백내장 수술과 닮은 꼴이다. 백내장 수술은 한창 유행 기간인 2022년 당시 같은 백내장용 다초점렌즈 비용이 최소 33만원에서 최대 900만원까지 27배의 격차를 보였다. 인기에 힘입어 같은 해 1분기에만 백내장 수술비로 지급된 보험금은 4570억원에 달했다.
 

백내장 수술 유행 전후 실손보험 위험손해율을 비교해 보면 1세대는 2021년 142.5%, 2세대는 130.0%까지 치솟았다. 지난해 3분기 기준 1세대와 2세대의 손해율은 각각 120.5%, 109.6%로 떨어졌다. 손해율은 통상 100%보다 높으면 보험사가 적자를 낸다고 판단한다.
 

이처럼 인기 수술 항목이 실손보장 대상으로 알려지고 조직적 보험사기까지 이뤄지면 손해는 막대하다. 보험업계가 무릎 줄기세포 주사의 제2의 백내장이 될지 우려하는 것도 이 때문이다.
 

손해보험업계 관계자는 “지난 6개월여 추이를 살펴볼 때, 백내장 수술의 실손보험 누수 상황과 유사한 흐름을 보인다”며 “병의원 내방객에게 권유하고 입원이 필요 없는 1시간 내외의 시술을 입원까지 하는 등 수법도 닮아, 아직 초기지만 손해율 상승이 우려되는 것은 사실”이라고 말했다.

◆3~4세대 실손 특약 가입 후 수술 필요조건도 맞아야, 금감원 ‘기획조사’

금융당국에서도 이달 중순 의사의 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 낭패를 당할 수 있다며 무릎 줄기세포 주사에 대해 소비자경보 주의 등급을 냈다.
 

특히 무릎 줄기세포 주사는 2017년 4월 이후 가입한 3~4세대 실손보험에서 각각 비급여 주사료 특약, 3대 비급여 특약에 가입해야 보장받을 수 있다. 이러한 점을 확인하지 않고 병원에서 제공한 정보만 의존해 묻지 마 수술 시 보험금을 받지 못할 수도 있다. 

연골이 50% 이상 손상되는 등 수술적 치료가 필요한 수준이 아닐 경우, 보험금 지급이 거절될 수도 있다. 특히 보험사기에 가담하면 환자라도 보험사기 방지법상 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금을 받을 수 있다.
 

금감원은 이러한 무릎 세포 주사 관련 기획 조사를 확대할 계획이다. 의료 현장을 방문하거나 병원과 브로커가 연계된 조직형 보험사기 조사도 확대한다. 금감원 측은 “보험사기 의심 사례나 비상식적인 제안을 받은 경우 금감원 또는 보험사 보험사기신고센터에 적극 제보해 주길 당부한다”고 밝혔다.

토요경제 / 김자혜 기자 kjh@sateconomy.co.kr 

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