손보업계 “지난해 외래청구 최상위 5명중 중증질환 1명 뿐”
4명은 근골격계 만성통증 치료…"과잉진료 제한 필요" 지적

 

# 실손보험 가입자 A(30)씨는 지난해 사지의 통증을 이유로 252차례 병·의원 진료를 받았다. A씨에게 지난해 지급된 보험금은 97%가 비급여진료비로 총 7419만7000원에 달했다. A씨에게 지급된 실손보험 진료비의 97% 이상은 비급여진료였으며, 도수치료와 체외충격파 치료에 주로 쓰였다.

# B(72·여)씨는 307회 진료를 받아 보험금 7416만1000원을 받았다. ‘신경 계통의 상세불명 퇴행성 질환’, ‘사지의 통증’, ‘골반부분 및 대퇴 통증’ 등 고령으로 인한 만성 근골격계 통증으로 도수치료를 많이 받았다. 99.4%가 비급여진료였다.

2일 손보업계에 따르면, 지난해 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 국내 손해보험사 5곳에서 실손의료보험금을 가장 많이 타간 외래환자 5명 가운데 4명은 중증질환 치료가 아닌 도수치료에만 수천만 원을 쓴 것으로 나타났다.

이에 업계 일각에서는 실손보험 적자를 줄이기 위해서는 비급여 과잉 진료를 제한해야 한다는 지적이 나온다.

지난해 손해보험사 5곳의 실손보험 가입자 가운데 외래진료 실손보험금 수령액 상위 4명은 근골격계 만성통증 환자인 것으로 조사됐다.

외래진료비 보험금 수령액 상위 5명의 평균보험금은 6945만8000원이었다. 외래 진료 횟수는 평균 285회로 집계됐다. 보험금 청구액 중 비급여진료비가 95%에 달했다.

보험금 수령액 상위 5명 가운데 중증질환자는 다섯번째로 많은 진료비를 받은 53세 유방암환자 뿐이다.

이밖에도 실손보험금 수령액 상위 50명 안에는 각종 근골격계 만성통증을 이유로 1년에 200회 이상 도수치료를 받고 4000만원이 넘는 비급여 진료비를 지출한 사례가 다수 확인됐다.

손보업계 관계자는 "보험금 청구 내역만으로 환자의 상태나 치료 내용을 단정할 수 없으나 방문 의료기관 종류, 주 진단명, 도수치료나 체외충격파 치료 같은 진료 항목을 볼 때 일부 고액 수령자의 과다 이용이 의심되는 것은 사실"이라고 말했다.

실제로 비급여진료는 이용량과 비용이 전적으로 의료기관 자율에 맡겨져 있어 청구액이 급증하고 있다.

5개 손보사가 지급한 비급여 재활·물리치료비는 2018년 2392억원에서 지난해 4717억원으로 2배 가까이 늘었다.

도수치료의 경우 무분별하게 늘어나면서 소아과, 피부과, 산부인과에서도 시행되고 있으며, 의과가 아닌 치과에서도 청구 사례가 나오는 실정이다.

소수의 비급여진료 과잉 이용은 실손보험 전체 가입자의 보험료 부담으로 전가된다.

올해도 실손보험에서만 3조5000억원 넘는 손실이 발생할 것으로 예상되는 가운데 최근 손보업계는 1세대 상품의 경우 내년에도 올해처럼 15% 이상의 보험료 인상이 필요하다는 의견과 근거를 보험개발원에 제출한 상태다.

 

토요경제 / 문혜원 기자 maya4you@naver.com

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