자료=금융감독원

[토요경제=문혜원 기자] 그간 과잉 진료와 의료 과소비 논란의 원흉으로 지목돼 온 실손보험이 대폭 개편된다. 올 7월부터는 4세대 실손보험이 반영된 보험 표준약관이 시행되면서 비급여 진료가 특약으로 분리되고 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증할 수 있다.

현행 3세대 실손은 기본형(급여+비급여) 부분과 특약형(도수치료, 비급여 주사제 등) 부분이 결합된 상품구조로, 특약형 부분에서 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 비판을 받아왔다.

금융감독원은 지난 30일 실손보험 개편과 금융소비자 보호에 관한 법률 반영을 위한 표준약관 개정을 예고했다. 이는 금융감독원과 보험업계 공동으로 2개월간 논의 끝에 현행 실손보험 표준약관·사업방법서에 반영해 구체화하기로 결정했다.

이번 ‘보험업감독업무시행세칙 개정 예고(안)’은 금융감독원 홈페이지를 통해 5월 28일부터 6월 17일까지 사전예고한다.

4세대 실손보험 구체적인 내용을 보면, 이번 개정 표준약관의 핵심은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여 항목에 대해 의료 의용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것이다.

직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간이 5단계로 나뉘는데, 비급여 보험금 지급액이 300만원 이상인 경우 할증 300%가 적용된다.

다만 의료 취약 계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 불가피한 의료 이용자는 보험료 할증 대상에서 제외한다.

비급여 의료 이용에 따른 보험료 할인·할증은 충분한 통계 확보 등을 위해 3년 뒤부터 적용한다. 여기에 도수치료, 비타민 주사제 등 보험금 누수 논란이 큰 항목에 대한 보장은 일부 제한된다.

도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 추가로 연간 최대 50회까지 보험 청구가 가능하다. 비타민, 영양제 등 비급여 주사제는 약사법령상 허용되는 경우에 투여됐을 때만 보장된다.

필수 치료인 급여 부분에 대해서는 보장이 확대된다. 최근 고령 산모의 증가 등 사회 환경 변화를 반영해 습관성 유산이나 난임, 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장을 확대한다.

다만 불필요한 의료 이용 방지를 위해 진료비 자기 부담 비율은 상향돼 현재 10~20%이던 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 각각 높아진다.

금융당국은 기존 가입자가 저렴한 보험으로 쉽게 전환할 수 있는 전환 표준 절차도 마련했다. 또 전환 뒤 철회할 수 있는 기간을 15일에서 6개월로 늘렸다.

금융소비자보호법 시행에 따라 신설되거나 기존 보험업법과 달리 규정된 사항을 보험 표준약관에 충실히 반영하고, 자필서명 및 피보험자 서면동의 등과 관련해 최근 전자서명법 등 관계법령 개정사항에 일치하도록 정비한다.

금감원 관계자는 “사전예고 기간 중 접수된 의견을 검토해 개정안을 오는 7월 1일 확정 및 시행할 방침”이라며 “금융소비자보호법 관련 개정사항은 전 상품의 개정이 필요한 만큼 보험회사의 준비 기간을 거쳐 오는 8월 이후 상품 출시할 계획”이라고 말했다.

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